晨越建管工程咨詢研究院 吳震
緒論：當(dāng)前，公立醫(yī)院面臨當(dāng)前國家大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)的機(jī)遇，但也面臨國家嚴(yán)控隱形債務(wù)、融資渠道收緊、公立醫(yī)院實施新醫(yī)改的政策環(huán)境。那么如何在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的情況下，進(jìn)行合理合規(guī)融資，本文將圍繞此問題進(jìn)行一些探索和思考。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 融資模式 對策建議
一、政策環(huán)境
（一）公立醫(yī)院舉債建設(shè)存在較大政策限制
2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2020〕25號）提出，積極穩(wěn)妥推進(jìn)化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務(wù)，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修，對公立醫(yī)院違規(guī)舉債行為嚴(yán)肅問責(zé)。
公立醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，承擔(dān)公共衛(wèi)生及基層的基本醫(yī)療服務(wù)，不得從事經(jīng)營活動，因此在舉債建設(shè)方面受到較大的政策限制。
（二）公立醫(yī)院納入全面預(yù)算范圍，資金管理將日趨嚴(yán)格
2020年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》，要求業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預(yù)算和財務(wù)實行全面管理，醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支全部納入預(yù)算范圍。將公立醫(yī)院所有收入納入部門預(yù)算管理，意味著目前公立醫(yī)院的很多財路都斷了，要讓其徹底回歸公益性質(zhì)。
（三）新醫(yī)改對公立醫(yī)院的收入格局產(chǎn)生重大改變
隨著醫(yī)改的深入，取消藥品與耗材加成收入、降低檢查收費標(biāo)準(zhǔn)、允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、人才加速流動以及社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場等，公立醫(yī)院的收入格局發(fā)生了重大改變，徹底改變了公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。醫(yī)院的獲利空間存在明顯的約束性和局限性，這對醫(yī)院融資的第一還款來源有重大影響。
二、公立醫(yī)院融資存在的自身主要問題
（一）債務(wù)風(fēng)險大
由于醫(yī)院具有良好的收益和穩(wěn)定的來源，使得醫(yī)院在銀行具有良好的信用，特別是大醫(yī)院，有的甚至不需要去主動申請，銀行都會自動向醫(yī)院進(jìn)行放貸，有的到期無力償還的銀行還提供“倒貸”的方式異常靈活，就這樣一年一年的“倒貸”形成了長期負(fù)債。
根據(jù)我國衛(wèi)健委發(fā)布的考核結(jié)果，2019年，參與考核的2413家三級公立醫(yī)院中，有39.04%的醫(yī)院負(fù)債率高于50%，有些甚至還大于1O0％。盡管近年來各省市均在進(jìn)行醫(yī)院長期債務(wù)化解，但總體上醫(yī)院負(fù)債率仍然較大，具有較大的債務(wù)風(fēng)險。
（二）還債能力薄弱
公立醫(yī)院本身具有公益性質(zhì)，真正獲得正收益的可能性很低，償還債務(wù)的能力非常很弱。特別是新醫(yī)改后，醫(yī)藥分開、取消藥品加成等政策的實施將直接導(dǎo)致醫(yī)院藥品利潤空間下降或消失，如果政府補貼不足及醫(yī)療服務(wù)價格上漲幅度較小，醫(yī)院收入將面臨大幅減少。
三、當(dāng)前公立醫(yī)院主要籌融資方式分析
醫(yī)療行業(yè)的特殊性，特別是公立醫(yī)院的非營利性，決定了其建設(shè)籌資渠道較為有限。當(dāng)前，公立醫(yī)院建設(shè)籌融資方式主要有三類：
（一）不改變公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)或控制權(quán)的籌融資方式
1、政府財政補助我國公立醫(yī)院一直實施差額撥款,公立醫(yī)院的主要籌資方式是政府的財政補助,這是由公立醫(yī)院的服務(wù)性、公益性特征決定的,政府的財政補助是公立醫(yī)院最穩(wěn)定、最可靠的資金來源。近年來，財政撥款占到醫(yī)院收入的比例大約為7%左右，表明財政投入明顯不足以支撐醫(yī)院建設(shè)等大型籌資需求。
2、銀行貸款大部分公立醫(yī)院仍將銀行貸款作為重要的籌資方式,這種籌資方式具有資金來源快、審批時間短、數(shù)額大的優(yōu)點,受到很多公立醫(yī)院的青睞和歡迎。但公立醫(yī)院通過銀行進(jìn)行建設(shè)融資（項目貸，不含流動貸款）面臨著較大的政策限制。在這種背景下，公立醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建貸款是較難獲得的，很多銀行停掉了公立醫(yī)院建設(shè)貸款。
3、專項債券同股權(quán)融資不同，公立醫(yī)院同樣可以通過向社會發(fā)行債券的方式來募集資本。在公立醫(yī)院財政補助不足及嚴(yán)格限定舉債規(guī)模的政策限制下，發(fā)行專項債券不僅不改變公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，而且籌資數(shù)額大、融資成本低等優(yōu)點都適合公立醫(yī)院融資的需要。
但公立醫(yī)院專項債券主要有以下局限性：（1）額度受限。專項債本質(zhì)是政府背書的融資資金，因此專項債的發(fā)行規(guī)模嚴(yán)格執(zhí)行法定限額管理,地方政府專項債務(wù)余額不得突破專項債務(wù)限額。
（2）項目收益與融資難以自求平衡。專項債本質(zhì)是政府背書的融資資金，需要按時還本付息。由于公立醫(yī)院全面納入預(yù)算管理范圍，因此如僅依靠結(jié)余，顯然無法進(jìn)行專項債還本付息。
（3）一般專項債不能對缺口資金進(jìn)行全覆蓋。本著謹(jǐn)慎原則，專項債一般要求收益覆蓋倍數(shù)在1.1以上,有些項目甚至能達(dá)到2倍甚至3、4倍以上，因此對于部分收益性不高的項目，必然存在資金缺口，需要通過銀行融資等其他渠道解決。
4、融資租賃
在醫(yī)院融資越難的情況下，融資租賃因其弱周期性、安全度高、現(xiàn)金流好、歷史損失率極低、資產(chǎn)融資易等優(yōu)勢，成為公立醫(yī)院，特別是購買設(shè)備的主要選擇方式之一。
融資租賃方式也具有一定的政策合規(guī)性。2016年，國務(wù)院11號文《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出：探索醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)與金融租賃公司、融資租賃公司合作，為各類所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供分期付款采購大型醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)。
當(dāng)前，隨著金融行業(yè)監(jiān)管趨嚴(yán)、商租納入銀保監(jiān)會統(tǒng)一監(jiān)管，公立醫(yī)院租賃融資面臨著很大的爭議，部分地區(qū)甚至禁止公立醫(yī)院通過融資租賃方式購買大型設(shè)備，因此融資租賃方式解決建設(shè)資金和設(shè)備購置都面臨著較大的合規(guī)風(fēng)險。
（二）改變公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)或控制權(quán)的籌融資方式
1、混改-股權(quán)融資即通過出售部分股權(quán)進(jìn)行建設(shè)籌資。在國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中，明確提出 “公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)，社會力量可以多種形式參與國有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部分公立醫(yī)院改制重組。”
混改模式可以為公立醫(yī)院提供低成本、低風(fēng)險、長期限的建設(shè)資金，特別是對于負(fù)債率較高的醫(yī)院具有較大的吸引力。但由于醫(yī)療行業(yè)的公益性和特殊性，政府與社會資本合作舉辦混合所有制醫(yī)院具有非常大的復(fù)雜性，主要是所有制、經(jīng)營性質(zhì)的難以融合，社會資本逐利性和醫(yī)院公益性難以協(xié)調(diào)。
2、IOT模式為避開混改的敏感問題，實現(xiàn)軟著陸，IOT模式選擇以協(xié)議方式實施對公立醫(yī)院的控制。IOT(Investment-Operate-Transfer，投資-運營-移交)模式簡言之即帶資托管，本質(zhì)上是以協(xié)議為紐帶，用投資換取運營管理權(quán)。
2017年5月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)明確提出“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將收支結(jié)余用于分紅或變相分紅，加強對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控”。由于醫(yī)保控費嚴(yán)格，再加上推行兩票制以及帶量集中采購，供應(yīng)鏈上的利潤越來越少因此，這樣，IOT模式已經(jīng)沒有多少生存空間。
（三）讓渡公立醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)的籌融資方式
指投資人進(jìn)行建設(shè)投資，醫(yī)院讓渡輔助醫(yī)療服務(wù)、行政后勤類、基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)/物業(yè)管理等全部或部分非核心醫(yī)療服務(wù)，投資人通過非核心醫(yī)療服務(wù)項目的經(jīng)營管理，獲得經(jīng)營收入，以收回投資并獲取一定合理利潤。主要包括以下三種模式：
1、PPP模式目前，以PPP作為醫(yī)院合作模式目前，PPP模式受到政府的積極支持和大力提倡，是公立醫(yī)院建設(shè)籌資的最重要模式之一，也具有大量的成功案例。
PPP模式既可減輕地方政府和醫(yī)院債務(wù)的壓力，又可調(diào)動社會資本的力量來加大、加快醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，取得更好的資金使用績效，實現(xiàn)多方共贏。對社會資本方而言，PPP模式是國家許可和鼓勵、合法合規(guī)的融資方式，投資具有良好的保障性，深受社會資本歡迎。
PPP模式具有的劣勢是，流程較多，入庫時間耗時較長，一般6個月以上，同時需要有政府財政承受能力空間（PPP支出與一般公共預(yù)算支出比例低于10%）。
2、BOT模式對于財政承受能力缺乏空間的地方政府，無法實施PPP模式，可以考慮BOT模式（建設(shè)-經(jīng)營-移交）。政府或醫(yī)院通過與社會投資人簽訂特許經(jīng)營協(xié)議，將醫(yī)院建設(shè)項目的投融資、建設(shè)和運營權(quán)等權(quán)力移交給社會投資人，通過對醫(yī)院項目的經(jīng)營管理獲取一定回報，等到協(xié)議期滿后，社會投資人再將經(jīng)營權(quán)無償交還給政府或醫(yī)院。
與PPP模式相比，BOT項目未納入地方政府財政承受能力論證，存在隱形債務(wù)風(fēng)險，不能由政府進(jìn)行可行性缺口補助（可以進(jìn)行專項資金補貼），因此BOT模式應(yīng)用范圍較為局限，一般不能用于醫(yī)院整體建設(shè)，僅適用于收入與成本自求平衡的項目，如醫(yī)院食堂、停車場等。
3、醫(yī)療項目合作主要指的就是醫(yī)院和某一個特定的單位進(jìn)行合作,但是其基礎(chǔ)是醫(yī)院具有一定的技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢和市場優(yōu)勢,能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院與合作單位的雙贏,以此獲得合作單位的資金支持,并不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍,創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
過去,很多公立醫(yī)院都采用這種與社會資本合作開發(fā)項目的籌資方式,將整個科室承包出去，或者冠公立醫(yī)院之名開設(shè)實際上是私人醫(yī)院。2019年12月，經(jīng)十三屆全國人大常委會第十五次會議表決通過《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，不僅禁止公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會資本合作舉辦營利性機(jī)構(gòu)，還規(guī)定政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的機(jī)構(gòu)。這就等于將以往所有的合作形式，包括合作項目、承包科室、新建私人醫(yī)院，全都堵死了，因此目前這種籌資渠道基本上沒有立足之地。
四、公立醫(yī)院建設(shè)籌資渠道建議
在當(dāng)前的政策環(huán)境下，提出建設(shè)籌資渠道建議如下：
（一）PPP模式
對于財政承受尚有空間的地方政府，公立醫(yī)院建設(shè)建議優(yōu)先選用PPP模式，理由如下：
◆在目前的政策環(huán)境下，PPP模式和專項債是為數(shù)不多的國家鼓勵的合法合規(guī)的融資方式，對醫(yī)院、投資人及融資機(jī)構(gòu)等各方利益相關(guān)者均有較好的保護(hù)作用。
◆PPP模式融資規(guī)模大，期限長。公立醫(yī)院建設(shè)資金一般缺口大，還款期限長，其他融資渠道均難以滿足此規(guī)模的資金需求。
根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2000〕16號)的規(guī)定,公立醫(yī)院的利潤只能留存支持醫(yī)院發(fā)展，因此社會資本投入的醫(yī)院投資建設(shè)和社會資本運營部分的成本，一般只能采用“政府付費”或“使用者付費+政府可行性缺口補助”模式。
（二）專項債
公立醫(yī)院專項債券作為地方政府專項債券的一種，具有安全性高、融資成本低、籌資金額大、流程相對簡便等優(yōu)點，一定程度緩解了公立醫(yī)院資金缺乏的局面。與PPP模式一樣，專項債也是目前國家鼓勵的、合法合規(guī)的籌融資模式之一。公立醫(yī)院專項債屬于項目收益與融資自求平衡專項債的創(chuàng)新品種。
從公立醫(yī)院專項債發(fā)行實踐看，目前專項債額度較低，但專項債融資成本較低，也能對項目后續(xù)融資具有巨大的推動和帶動作用，因此應(yīng)極力爭取。
（三）PPP+專項債
根據(jù)財政部《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議第3856號》（財政金融類287號）提案答復(fù)意見的函（財金函〔2020〕第64號），推進(jìn)PPP與專項債融合，有助于發(fā)揮PPP的治理效益優(yōu)勢和專項債的融資成本優(yōu)勢，解決PPP“項目等資金”和專項債“資金等項目”的問題，對于提高項目投資運營效率、助力穩(wěn)投資，具有積極意義。
財政部認(rèn)為，本質(zhì)上PPP與專項債模式“涇渭分明”，要確保合法合規(guī)、做好程序銜接、防控融資風(fēng)險，并提出了PPP和專項債結(jié)合的四種模式可供參考使用。
（四）銀行融資
公立醫(yī)院，特別是三甲醫(yī)院，由于具有區(qū)域醫(yī)療優(yōu)勢、穩(wěn)定的現(xiàn)金流和較好的預(yù)期收益，容易獲得銀行較高信用評級，成為銀行發(fā)放貸款的優(yōu)質(zhì)客戶。但仍然要注意，“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)”這一行業(yè)政策仍然有效，通過銀行融資進(jìn)行建設(shè)籌融資仍需謹(jǐn)慎，注意合規(guī)性。建議如下：
（1）盡量采用PPP和專項債模式進(jìn)行建設(shè)籌融資，如果必須進(jìn)行銀行融資，可爭取政策性銀行融資。（2）房屋建筑面積不超過衛(wèi)生部、建設(shè)部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，防止踩踏“超規(guī)模建設(shè)和豪華裝修”的紅線。（3）程序上通過政府和主管部門書面同意。（4）嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)余分配政策、預(yù)算管理制度等。（5）做到融資資金專項用于醫(yī)院建設(shè)，防止為增加政府隱形債務(wù)。
（五）融資租賃
對于未禁止公立醫(yī)院通過融資租賃方式購買大型設(shè)備的地區(qū)，仍然可用融資租賃方式采購高價值的醫(yī)療設(shè)備或使用周期不確定的臨時性設(shè)備等，可以降低直接投資壓力、減少資產(chǎn)積壓、減少設(shè)備淘汰風(fēng)險。不過融資租賃約定的期限不會很長，會有長期固定的租金壓力，需要醫(yī)院進(jìn)行合理的財務(wù)統(tǒng)籌。
五、結(jié)語
公立醫(yī)院作為特殊的事業(yè)單位，所提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。在目前政策環(huán)境下，融資渠道相對較少。未來，公立醫(yī)院融資在合法合規(guī)、政府與市場結(jié)合的原則下，還需進(jìn)一步加強融資模式創(chuàng)新，沖出公立醫(yī)院融資的單調(diào)定式和框架,只有這樣才能有效解決政府公共財政投資的缺口，促使公立醫(yī)院的發(fā)展走出迷霧。